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SARS-COV-2临床表现

内容上次修改是2021年3月

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作者:Matthew E. Levison,医学博士,德雷塞尔大学医学院副教授

2/14/2021

多器官系统疾病

肺部是SARS-COV-2的主要目标。然而,SARS-COV-2也对许多其他器官系统造成伤害,例如心脏,肾脏和肝脏。理解Covid-19是多功能系统疾病对其临床管理至关重要。

Covid-19的临床介绍的光谱宽,从无或最小的症状到严重的病毒性肺炎,呼吸衰竭,多核系统功能障碍,败血症和死亡。在对病毒测试时,最多40%至45%的感染者是无症状的,其中许多人仍然无症状,但仍然从上呼吸道脱离病毒,并且能够将病毒传递给其他人(1)。其他患者在暴露后2至14天的平均潜伏期为症状,平均孵育时间为2至14天。

幸运的是,约有80%的感染者将有轻度疾病,可以在门诊基础上进行管理;15%具有更严重的疾病(呼吸困难,缺氧或> 50%的成像肺部参与)将需要住院,并且另外5%的临界疾病(呼吸衰竭,休克或多功能障碍)将需要ICU入场(3)。在全球性的情况下,总体率约为4%,但它基于当地人口的人口特征而变化。所有年龄段都易感染,但在贫困人口的老年人,黑色和拉丁裔人口中,死亡的严重程度和风险增加,以及某些预先存在的共同生命性,如肥胖,糖尿病,高血压,和肺和心血管疾病。

一些完全无症状的感染者可能仍然有低血氧饱和度,称为“隐性缺氧”,当这些研究完成时,胸部成像可能有肺部受累的证据,例如,高碳酸血症(血CO2升高)在这些患者中很少见,这可能解释了为什么COVID-19患者在肺部疾病发展到很晚期、缺氧很严重时才会抱怨呼吸急促。

发烧,寒冷,疲劳,干咳,厌食,肌痛,腹泻和痰产量是常见的症状。常见的是,还报告了嗅觉(Anosmia)和损失(痛经)。喉咙痛,鼻塞和鼻子不太常见。有些人仍然会发发药。其他人症状温和8至9天,直到突然发作或恶化的呼吸急促(呼吸困难)促使ER访问。在呼吸困难发作后不久可能需要通风载体(中位数,2.5天)。

心脏受累性表现为肌钙蛋白水平升高、心电图和心脏超声检查异常(5)。SARS-CoV-2感染可能会使之前无症状的冠状动脉粥样硬化斑块不稳定,或导致冠状动脉血管内形成血凝块,导致冠状动脉血流受阻。SARS-CoV-2引起的心肌炎曾被怀疑,但活检未证实。到目前为止未描述。虽然早期报告表明,COVID-19患者的心跳骤停和心律失常发生率较高,对宾夕法尼亚大学医院连续收治的700名患者进行的一项为期9周的研究得出结论,心律失常可能是由全身疾病引起的,而不仅仅是COVID-19感染的直接影响(6)。

有些患者发育蛋白尿和急性肾功能不全。ICU中约有15%至30%的Covid-19患者需要肾替代疗法。在验尸后检查后,肾小构组织学中已经看到近端急性管状损伤,在近端管状上皮细胞质和多粒细胞的细胞质中具有冠状病毒样颗粒,已知ACE2表达(7)的位点。通过升高的血清丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶表明肝脏参与。

COVID-19经常伴有凝血功能障碍,d -二聚体水平升高,但与与脓毒症相关的弥散性血管内凝血(DIC)不同,严重出血不常见,凝血酶原时间和部分凝血酶时间正常或轻度延长,纤维蛋白原水平经常升高。血小板计数正常或轻度下降(8,9,10)。报告描述了静脉血栓栓塞和肺病理的高频率,显示明显的微血管血栓形成与广泛的肺泡和间质炎症,这表明凝血是导致这些患者呼吸衰竭的原因。

在Covid-19中,神经系统损伤很常见。英国的全国性研究发现Covid-19患者被诊断出患有精神状态改变,新发病精神病,神经认知(痴呆症)损伤和情感障碍(11)。患者患者患有脑炎和SARS-COV-2(12)和急性坏死性脑病(13)的阳性CSF PCR。Covid-19可能导致缺血性卒中;这些患者已被发现更年轻,症状更差,并且比与Covid-19(14)无关的卒中的人死亡至少七倍。需要长时间机械通气和/或ICU的患者可能会经历症状,包括慢性疲劳,改变的认知能力,接触和情感障碍。

淋巴细胞减少是COVID-19住院患者最常见的实验室发现,并与严重疾病相关。COVID-19重症患者血清铁蛋白显著升高,并伴有“细胞因子风暴”,其定义为前炎性细胞因子(IL-2、IL-6、IL-10和TNF-α)和炎症标志物(如c反应蛋白和红细胞沉降)的过度和不受控制的释放。据报道,COVID-19的“细胞因子风暴”出现在医院过程中较晚的阶段,在最初的临床改善之后,并与肺损害恶化、多器官衰竭和预后不良有关。

Covid-19儿童症状

大多数孩子是无症状或感染COVID-19时表现出轻微的症状,但在2020年4月下旬,有些孩子第一次注意到有什么已经成为被称为多系统炎症综合征儿童(MIS-C),一个新的COVID-19表示,一些功能类似于川崎病(但川崎病不同,发生于老年组)、葡萄球菌和链球菌中毒性休克综合征、细菌脓毒症和巨噬细胞活化综合征(15)。

受影响的儿童(2至16岁)延长了发热,疲劳,喉咙痛,头痛,腹痛和呕吐,具有多功能参与(例如,心脏,胃肠道,肾,血液学,皮肤病,神经系统),迅速进展和器官功能障碍。英格兰的一项研究包括58例MIS-C患者,发现所有患有发烧和非特异性症状的孩子,包括腹痛,腹泻,呕吐,皮疹和结膜注射,每个患者患者(16)中的约50%发生。与Covid-19的成年人不同,只有第三个具有呼吸系统症状。大多数左心室收缩功能障碍,有些具有冠状动脉扩张或动脉瘤。实验室结果显示升高的C-反应蛋白(CRP),升高的铁蛋白,淋巴结,升高的D-二聚体,一些肌钙蛋白和脑利钠肽(BNP)水平升高,表明心脏损伤。有些人血清肌酐升高。一些需要循环或呼吸载体或很少体外膜氧合。

截至2021年1月8日,美国有1659例符合misc病例定义的病例,其中26例死亡;99%的病例检测为SARS CoV-2阳性,剩下的1%接触过COVID-19患者。大多数儿童在感染SARS-CoV-2后2至4周出现misc,超过70%的病例发生在西班牙裔、拉丁裔或黑人、非西班牙裔儿童中(17)。

大多数患者接受了静脉内免疫球蛋白治疗,有些患者用静脉内固醇和肝素治疗。血清学测试应在施用IVIG或任何其他外源抗体处理之前进行。

小于21岁的符合CDC MIS-C标准(18)的患者应报告给当地、州或地区卫生部门。CDC MIS-C标准是:

  • 发烧(> 38.0°C≥24小时,或主观发热持续≥24小时的报告,炎症的实验证据(升高的CRP,红细胞沉降率,纤维蛋白原,D-二聚体,铁蛋白,乳酸脱氢酶,IL-6或中性粒细胞/淋巴细胞比率;低白蛋白),以及需要住院的临床严重疾病的证据,用多区系统(>2)器官受累(心脏、肾脏、呼吸、血液、胃肠、皮肤或神经);和
  • 没有其他合理的诊断;和
  • RT-PCR,血清学或抗原测试的当前或最近的SARS-COV-2感染阳性;或在症状发作前4周内接触疑似或确认的Covid-19例

COVID-19长期后遗症

Covid-19通常是短期疾病。症状轻度症状的人通常在大约2周内恢复,而具有严重或严重疾病的人在3至6周内恢复。然而,在一些患者中,衰弱的症状持续数周甚至几个月。在一些这些患者中,症状从未消失过。

许多研究证明,SARS-CoV-2感染患者的许多器官或系统,包括肺、心脏、大脑、肾脏和血管系统,都存在长期损害。损伤似乎是由严重的炎症反应、血栓性微血管病、静脉血栓栓塞和缺氧引起的。据记录,器官损伤持续存在于肺、心脏、大脑和肾脏,甚至在一些最初只有轻微症状的人身上。缓慢的恢复速度很好地解释了被称为“后冠状病毒综合征”的持续时间。一些人可能还患有重症监护后综合症,这是一组症状,有时会出现在重症监护病房的病人身上,包括肌肉无力、平衡问题、认知能力下降、从重症监护出院后观察到精神健康障碍,通常涉及较长时间的机械通气(19)。

症状持续存在,患有另一种冠状病毒,SARS-COV-1,导致严重急性呼吸道综合征(SARS)流行病的病毒感染后发生。持续存在的症状类似于慢性疲劳综合征/肌病脑脊髓炎(CFS / ME)。持续的疲劳,肌肉疼痛,抑郁和破坏睡眠阻止在多伦多的SARS患者中,大多数人都是医疗保健工人,从返回到感染后长达20个月(20)。据报道,在香港的233份SARS幸存者中的433次幸存者在大约3到4岁后进行了慢性疲劳,27%符合CFS / ME的疾病控制和预防中心(CDC)的中心符合标准(21)。许多人仍然失业,经历过社交耻辱(22)。

CFS / ME类似的疾病,其中一些人迅速变得更好,但其他人仍然因长期而病变,遵循了许多其他传染病。实例包括甲型流感,Epstein-Barr病毒感染(传染性单核细胞瘤-23),布鲁氏菌病,Q发烧(Coxiellaburetii感染——24)、埃博拉病毒感染(25)和罗斯河病毒感染(26)。

COVID-19之后的持续疾病据说也类似于CFS/ME (27), COVID-19后综合征患者给自己起了一个名字“长距离携带者”。然而,尚不清楚covid -19后综合征的构成。在没有正式接受的COVID-19后综合征定义的情况下,很难评估它有多常见、持续时间有多长、谁有风险、病因是什么、病理生理学是什么、以及如何治疗和预防。但一些研究现在开始界定这类患者。

美国疾病控制与预防中心于2020年4月和6月对多州未住院的SARS-CoV-2感染阳性的成年人进行了电话调查(28)。调查对象被问及人口特征、基线慢性疾病、测试时出现的症状、这些症状在面谈日期前是否已消除,以及在面谈时他们是否已恢复正常健康状况。在进行PCR检测时出现症状的274名受访者中,约三分之一的人在检测后2至3周接受采访时报告没有恢复到正常健康状态。在18至34岁、没有慢性病的年轻人中,20%的人没有恢复正常健康状况。然而,年龄较大和患有多种慢性疾病更常与长期疾病相关,18至34岁人群中有26%、35至49岁人群中有32%、50岁以上人群中有47%。疲劳(71%)、咳嗽(61%)和头痛(61%)是最常见的报告症状。这些发现表明,COVID-19可导致长期疾病,即使是在门诊疾病较轻的人群中,包括年轻人。这一发现尤其令人担忧,因为疫情正在大学校园出现。

在罗马的另一个研究中,意大利143名患者(平均年龄57岁)在Covid-19约2周的住院后,许多患者仍然在疾病发作后平均遭到60天的症状;87%仍有至少一种症状,55%有3个或更多症状(23)。生活质量恶化了44%,疲劳(53.1%),呼吸困难(43%),关节疼痛,(27%)和胸痛(22%)持续存在。没有发烧或急性疾病的任何迹象或症状。

然而,许多具有COVID-19后综合征人口特征、病程和症状特征的信息,都是由属于在线身体政治COVID-19支持小组(Body Politic COVID-19 Support Group)的远程工作者自己生成和分析的,他们在研究、调查设计和数据分析方面具有专长。他们开发的在线调查2020年4月21日至5月2日期间,针对症状持续2周以上的患者,共收到640份应答(29)。

受访者主要是年轻(年龄在30至49岁之间的63%),白色(77%)和女性(77%),生活在美国(72%)或U.K.(13%)。大多数人从未住院过,或者如果住院,从不录取ICU或放在呼吸机上,因此他们的案例技术上算作“轻微”。许多人在急诊部/紧急护理设施中看到,但没有被录取。无论SARS-COV-2 RT-PCR测试状态如何,都包括所有受访者。在约25%时,RT-PCR为阳性;但近50%的参与者从未测试过,因为在那些月(3月和4月2020年4月)的测试通常被限制在患有严重的呼吸问题的人,他们的症状被据说是“经典”,在PCR测试时不需要测试。套件供不应求,或者测试被拒绝,因为它们的症状与预设标准不匹配。

另有25%的受访者测试了负面,但负面的结果并不意味着这些人没有Covid-19。一些负面测试可能是假阴性结果,其时间高达30%(30)。在病毒过程中,其他人在病毒过程中进行了相对较晚的测试,当时病毒可能不再可检测到(31)。在调查中,具有阳性RT-PCR试验结果的受访者实际上是每周测试的,而不是那些具有阳性测试结果的患者。

报告的症状是多种多样的,跨越呼吸道,神经系统,心血管,胃肠道和各种其他系统。10%或更多受访者报告的前十大症状,包括呼吸短促,胸部紧绷,疲劳,寒冷或汗水,身体疼痛,干咳,“升高”(98.8至100°F),头痛,和脑雾/难以集中。极端疲劳,防止某人从床上起床,严重头痛,发烧(高于100.1°F以上),并且据受访者的40%至50%报告了味道或气味的损失。百分之七十(70%)在症状过程中经历过症状的波动和89%。有些患者指出,症状回来或患有体育活动或在晚上最强。大约70%的人在症状发作前身体健康,但70%报告症状发作后久坐不动。

大约10%的受访者平均恢复约4周。90%尚未恢复经验丰富的症状平均为40天。大部分受访者经历了5至7周的症状。第50天完全恢复的机会估计小于20%。

然而,诸如此类的调查结果受到偏见。受访者可能与非受访者不同;例如,可能存在性别偏见,因为妇女可能更有可能加入支持小组并完成在线调查;患有更严重的疾病的患者可能无法准确回应或无法准确记得事件。在线调查也可能倾向于更加富裕,更年轻,更宽敞,更宽敞,更宽敞,更宽容,缺乏宽带接入和计算机的无家可归者,以及令人害怕的人,例如无证移民的人。

自发行报告以来,机构政治COVID-19支持集团团队与疾病控制和预防中心和世界卫生组织(32)的员工见面,并发布了第二次调查,以填补其第一次报告中的差距;检查抗体检测结果,神经系统症状和心理健康的作用;并增加地理和人口统计多样性(33)。

许多长途员报告他们的持续症状被贬低。他们被告知他们可能夸大,想象,甚至发明他们的生活改变疾病。简单的体育活动,就像起床,美容,准备简单的饭菜和淋浴,可以耗尽一些。无法关心自己及其家人,无法工作,失去收入以及可能的雇主的健康保险带来额外的负担。医疗保健规划者和决策者必须准备满足许多受此疾病和家庭影响的人的需求,同时正在进行研究调查后Covid综合征的原因和方法。

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