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关于放宽COVID-19大流行预防措施的评论

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2020年3月30日罗伯特·s·波特医学博士主编医学博士和马修·e·利维森医学博士,德雷克塞尔大学医学院医学副教授

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在3月29日周日的新闻发布会上,特朗普总统放弃了早些时候放松限制、在复活节(4月12日)前恢复工作的目标;他说,白宫有关避免不必要的旅行、不去上班、不去酒吧和餐馆吃饭、不以10人以上的团体聚会的社交距离指导方针将被延长到4月30日,可能还会延长到6月。

美国各州已于3月19日开始制定《居家指导原则》,几天之内,超过一半的州和纳瓦霍族都制定了这一原则,另外13个州的许多市和县也加入了进来。然而,目前有11个州没有在家指导方针。其结果是地方和州关于“就地避难”或“在家更安全”的指示不均衡地混合在一起,但据该组织称,26个州、66个县、14个城市和一个地区至少有2.29亿人(几乎占人口的70%)被敦促留在家中纽约时报(https://www.nytimes.com/interactive/2020/us/coronavirus-stay-at-home-order.html)。

随着我们继续在世界各地大力限制商业和个人活动,普通公众和民选官员自然开始质疑这些限制应该持续多久。人们提出了许多意见,往往更多的是基于个人希望恢复正常生活的愿望,而不是基于证据和合理的流行病学推理。然而,过早放松限制将是灾难性的。那么我们应该根据什么信息来做感染控制决定呢?

根据常识,在不会增加个案数目的情况下,放宽某一特定地区的限制是合理的。当下列情况结合在一起时,就会出现这种情况:

  • 很少或根本没有人有传染性感染该地区
  • 很少或根本没有人有传染性感染进入该地区
  • 该地区有足够多的人具有免疫能力(通过之前的感染或最终接种疫苗),因此病例传播率(R0)明显低于大多数人口处于脆弱状态时(即某种程度的群体免疫)。
  • 情况下,发展迅速识别和分离

最明显的因素是传播性感染的人很少或没有。虽然没有案例的目标在理论上是理想的,但在实际水平上是不现实的。Scott Gottlieb博士及其同事和美国企业研究所最近(3/29/20)发布了一项可能的标准(https://www.aei.org/research-products/report/national-coronavirus-response-a-road-map-to-reopening/)提出若干因素,包括个案数目连续14天每日下降;地方医院能够安全地治疗所有需要住院的病人,而不诉诸危机护理标准;有能力对所有新冠肺炎患者进行检测,并对所有确诊病例及其接触者进行积极监测。然而,无论最终标准是什么,必须认识到,在一个有大量易感人群的地区,传染性感染的发病率非零,意味着该地区在病毒复制不受公共卫生措施限制的情况下,仍面临病例几何增长的风险。

安全放松公共卫生距离措施同样重要的是需要

  • 尽量减少运动新放松区域的人来自高风险地区
  • 尽量减少运动从放松区转移到人们可能会感染的高风险区域

在美国,移动控制尤其具有挑战性,因为目前的规划讨论是基于城镇、城市、县和州的人为行政边界,而不是由我们的社会/商业网络决定的我们旅行和互动的自然区域。通常,邻近社区或城市与其郊区之间的紧密联系意味着放松其中一个,而不放松另一个,这在执行和监督方面将是一个重大挑战。通过考虑一个地区内正常的人类交通模式来定义一个地区的规划更有可能是安全和成功的。

发病率,因为将会有一个非零的情况下在任何relaxed-restriction地区,因为完全封锁(自愿或其他)之间的所有流量高,低风险地区不太可能,确定情况下速率和传输速率在一个地区被视为“低风险”只是一个时间点,必须不断重新评估正在进行的监测。

因此,从上面可以清楚地看出,如果不先采取行动,就不可能安全地放松社交距离和重新开始正常的商业活动

  • 在考虑放宽标准的区域内进行广泛检测,以可靠地确定疾病发病率和传播率

如果广泛的检测根据我们目前对某些有症状患者的高选择性检测结果做出决定,那么无症状和轻度症状的潜在传播者仍未被识别,因此当一个地区被错误地指定为低风险地区时,可能会再次出现快速的疾病传播。

处理不可避免的情况下,继续出现在低风险区域,测试必须继续做自由地在一个正在进行的基础上,感染者可以被识别,然后适当地隔离和他们接触广泛跟踪,测试,如果积极或隔离如果消极和孤立。

因此,为了在一个区域内安全地放松普遍的社交距离防范措施,我们需要

  • 尽可能多地制作和分发快速、即时的检测
  • 将检测范围扩大到有广泛症状和体征的患者,包括轻度或无症状的患者
  • 是否正在对可能的新病例进行监测和检测
  • 迅速识别和检测阳性病例的接触者
  • 召集大量人员进行检测、跟踪病例并监测隔离和检疫依从性
  • 经常与公众沟通,就谁可以在何时何地旅行采取多种方式
  • 全国性的政策

快速的医疗点检测很重要,因为如果只是假设可能有疾病,而不是基于检测的诊断,那么就不太可能坚持自我指导隔离,因为接触者识别和追踪可以立即开始,而不必几天后跟踪病人。一些国家已经成功地使用应用程序来监测和交流积极的案例。

此外,对已感染该病毒的人进行抗体检测,并结合关于何种滴度具有保护作用的可靠数据,将使人们放心哪些患者处于低风险,并可重返公共活动,特别是协助患者护理。

如果这些事情不能做到,那么放松接触预防措施可能会重新开始或使疫情恶化。如果病例继续发生,或无法显著减少与传播活跃地区的接触,则需要恢复预防措施。

这种方法似乎与中国和韩国控制疫情的方法相似。然而,由于政府结构的差异以及政治和社会的差异,推断可能是困难的。此外,作为新冠病毒切入点的ACE2受体的遗传多态性可能导致COVID-19在易感性、症状和结局方面的差异。

对于60岁以上的成年人、有潜在健康问题的人以及其他COVID-19高危人群,可能需要保持身体距离措施和聚集限制,直到获得药物或疫苗。

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罗伯特波特和马修E利维森

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